Apandist

Apandisit dediğimizde akut apandisit hastalığını kastederiz. Apandisit hastalığı dünya genelinde en sık yapılan acil cerrahi ameliyatı olmaya devam etmektedir. Genel olarak bakıldığında, insanların ortalama % 7 sinde yaşam boyunca apandisit hastalığı olma olasılığı vardır. Toplum sağlığı genelinde bakıldığında, hastalıklar açısından bu oldukça yüksek bir orandır. Ama apandisit ameliyatları bu oranın çok üstündedir. Bu durum bir hata veya eksikliği göstermez. Çünkü apandisit tanısı her zaman çok kolay konulamamaktadır. Bunun en belirgin örneği kadınlarda ortaya çıkan alt karın ağrılarıdır. Bu ağrıların önemli bir bölümü jinekolojik hastalıklarla ilgilidir ve yine belirli sayıda hastada, bu ağrının orijinini ortaya koymak kolay olmamaktadır. Kadın hastalarda bu durum akut apandisit hastalığı ile sıklıkla karışır. Bu nedenle kadınların yaklaşık 1/5 i apandisit ön tanısı ile ameliyata alınır fakat başka bir patoloji ile karşılaşılabilir.

Apendiksin iltahabı her yaşta ortaya çıkabilir. Çocuklarda ve yaşlılarda daha az oranda rastlanırken, genç yaşlarda kadın ve erkekte daha sık ortaya çıkar.

Hastalığın başlangıcı apendiks kanalının tıkanması ile başlar ve enfeksiyon tüm apendiks duvarını tutar. Tetikleyen mekanizmalar bir dışkı taşı olabileceği gibi, bağırsak kurtları veya gıda çekirdekleri de olabilir.

Her ne kadar kan tetkikleri, ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi ile tanı yüksek oranda doğru olarak konulabilse de, en önemli tanı yöntemi hastanın muayenesidir. Diğer bir deyişle Cerrahın muayenesi en doğru tanı oranını verir. Diğerleri ise tanıya yardımcı yöntemlerdir.

Laparoskopik cerrahi ise ameliyat esnasında en doğru tanıyı koymamızı sağlamıştır. Akut apandisit düşünülen bir hastada laparoskopi uyguladığımızda, özellikle kadınlarda jinekolojik hastalıklar ile karşılabilmekteyiz. Laparoskopi, bu hastalara en uygun tedaviyi yapma olanağını verir. Bu nedenle ‘akut karın ağrısı’ tanısı alan bir hastada, cerrahi patoloji düşünülüyorsa, laparoskopi birinci seçenek olmalıdır. Son yıllarda laparoskopinin SILS (tek delikten laparoskopik ameliyat) yöntemi ile akut apandisit tedavisi ekibimiz tarafından standart olarak yapılmaktadır.

(bkz; http://ahmetnurayturhan.com/genel-cerrahi/laparoskopik-cerrahi/sils-tek-delikten-laparoskopik-cerrahi-nedir/ )

Apandisit hastalığının ameliyatsız tedavisi son yıllarda gündemdeki yerini korumaktadır. Komplikasyon gelişmiş hastalarda (plastron apandisit) uzun yıllardır standart tedavi yöntemi olarak antibiyotik tedavisi kullanılmaktadır. Son yıllarda bizim de öncülüğünü yaptığımız çalışmalarla, basit tip denilen akut apandisit tedavisinde ameliyatsız – antibiyotik ile tedavi seçeneğinin varlığı ortaya konulmuştur.

Apandisit hastalığının tek tedavisi ameliyat mıdır? Bu soruya yanıtı ‘her durumda ameliyat değil’ dir. Hastalığın farklı klinik durumları nedeniyle ameliyat ilk tercih olmayacaktır. Örneğin, ‘plastron apandisit’ hastalığı bir akut apandisit durumudur. Apendiks organı iltahabı nedeniyle karın içi organlar, bekçilik yaparak organa yapışırlar. Bu aslında vücudun tipik korunma reflekslerinden biridir. Böylece iltahap karın içine yayılmadan belirli ve dar bir alanda tutulur. Bu durumda ameliyat edilen hastalarda apendiksi yapışıklıklar nedeni ile çıkarmak çok zor olabilir. Dahası, çıkarılamayacağı gibi, çevre organlar da zarar görebilir. Bu nedenlerle plastron apandisit tedavisinde en doğru yaklaşım, antibiyotik ile tedavidir. Hastalar genellikle antibiyotik tedavisi ile rahatlar ve tüm semptomları geriler. Hastalık tamamen çözüldükten sonra istenirse, biz cerrahların ‘interval apendektomi’ dediğimiz ameliyatı uygulayarak apendiks çıkarılabilir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda ise, antibiyotik ile tedavi edilmiş plastron apandisitlerde, apendiksin çıkarılmasının gerekli olmadığı, hastalık tekrarlar ise çıkarılabileceği kanaati oluşmuştur.

Soruyu bir adım ileriye götürürsek, ‘apandisit hastalığı ameliyatsız tedavi edilebilir mi?’.

Akut apandisit hastalığının antibiyotik ile tedavisi veya ameliyatsız akut apandisit tedavisi mümkün müdür? Sorunun yanıtı yüzlerce klinik çalışma sonrasında bulunmuştur. Evet, apandisit hastalığı ameliyatsız ve antibiyotik ile tedavi edilebilir. İlk araştırma İsveç’ten Eriksson yönetiminde yapıldı. Küçük örnekleme grubu ile yapılmış bu çalışma, apandisit hastalığına farklı bir bakış açısı getirdi. Apandisit hastalığının antibiyotik ile tedavisi konusu ile ilgili klinik çalışma, ülkemizde 2005 yılında tarafımdan kurgulandı ve çalışma arkadaşlarımla birlikte bu klinik çalışma gerçekleştirildi.  (Comparison of operative and non operative management of acute appendicitis.

Akut apandisitte ameliyatsız tedavi ve cerrahi tedavinin karşılaştırılması, Ahmet Nuray TURHAN ve ark. ) Bu çalışma yüzlerce bilimsel makalede kaynak gösterildi ve bir çok önemli ‘meta-analiz’ de tartışıldı. Son olarak bütün dünyada cerrahi ders kitabı olarak birinci sırada olan ve beş senede bir yeni basımı yapılan ‘Schwartz Principal of Surgery, 10th Edition, 2015’ kitabında, Operative versus Nonoperative Management of Uncomplicated Appendicitis konusu başlığı altında bizim çalışmamız da konuya kaynak gösterilerek, hastalığın tedavisinde tedavi yöntemleri ile ilgili öneriler yapılmıştır.

Kısaca konuyu gözden geçirirsek, ‘akut apandisit tedavisinde cerrahi dışı bir yöntem kullanılabilirliği mümkün müdür?’ sorusuna yanıt aranmıştır. Toplam 290 akut apandisitli hastadan, çalışmaya katılmak isteyenlerden onamları alınarak, bir grup ameliyat edildi ve diğer bir grup ise antibiyotik ile tedavi edildiler. Çalışma bir senede tamamlandı ve sonuçlar bilimsel yöntemlerle değerlendirildi. Maddeler halinde sıraladığımızda;

  1. Çalışma tamamlandığında ‘akut apandisit antibiyotik ile tedavi edilebilir’ sonucu çıkmıştı
  2. Antibiyotik ile tedavide % 86 hasta tedavi edilebilmiş
  3. % 14 hasta antibiyotik tedavisine yanıt vermemiş ve ameliyat edilmiş
  4. Antibiyotik ile tedavi edilmiş 8 hastada yeniden apandisit hastalığı oluştu ve bunlardan ikisi tekrar antibiyotik ile tedavi edildiler. Diğerleri ameliyat edildiler.
  5. Çalışmaya katılan hastalarda önemli komplikasyon ortaya çıkmamıştı

Yıllar içinde yapılan çalışmalarla akut apandisit hastalığının antibiyotik ile tedavi edilebileceği ortaya konulmuştur. Ancak çalışmalar daha ileri götürülmesi bazı soruların yanıtı için gereklidir.

Sorgulanan ve yanıtı aranan farklı konular şunlardır.

  1. Klinik çalışmalarda hastaların hastanede yatış süreleri ve tedavi yöntemleri standardize edilmemiş
  2. Appendiks ve çekum (kalın barsağın başlangıç bölümü) kanseri oranları
  3. Antibiyotiklere direnç artışı öngörü

Güncel tedavide seçeneklerinde, akut apandisit hastalığının tedavisi antibiyotik ile seçilmiş hastalarda kontrollü olarak yapılabilir. Halen tedavide altın standart ameliyat ile apendiksin çıkarılmasıdır.

İletişime geçin.

Doç. Dr. Ahmet Nuray Turhan ile iletişime geçin.